А Н К Е Т А

                   (заполняется собственноручно)

 

                                                   +--------------+

                                                   |              |

                                                   |    Место     |

                                                   |     для      |

                                                   |  фотографии  |

                                                   |              |

1. Фамилия _______________________________________ |              |

                                                   +--------------+

   Имя ___________________________________________

 

   Отчество ______________________________________

 

-------------------------------------------------------------------

2. Если изменяли фамилию, имя или |

отчество,  то укажите их, а также |

когда,  где и  по  какой  причине |

изменяли                          |

----------------------------------+--------------------------------

3. Число,   месяц,  год  и  место |

рождения (село,  деревня,  город, |

район, область, край, республика, |

страна)                           |

----------------------------------+--------------------------------

4. Гражданство (если изменяли, то |

укажите,   когда   и   по   какой |

причине,  если имеете гражданство |

другого государства - укажите)    |

----------------------------------+--------------------------------

5. Образование   (когда  и  какие |

учебные    заведения    окончили, |

номера дипломов)                  |

Направление подготовки        или |

специальность по диплому          |

Квалификация по диплому           |

                                  |

                                  |

----------------------------------+--------------------------------

6. Послевузовское                 |

профессиональное     образование: |

аспирантура,          адъюнктура, |

докторантура                      |

(наименование    образовательного |

или   научного   учреждения,  год |

окончания)                        |

Ученая степень,   ученое   звание |

(когда     присвоены,      номера |

дипломов, аттестатов)             |

----------------------------------+--------------------------------

7. Какими иностранными языками  и |

языками     народов    Российской |

Федерации  владеете  и  в   какой |

степени  (читаете и переводите со |

словарем,   читаете   и    можете |

объясняться, владеете свободно)   |

----------------------------------+--------------------------------

8. Классный    чин    федеральной |

гражданской               службы, |

дипломатический  ранг,   воинское |

или специальное звание,  классный |

чин  правоохранительной   службы, |

классный  чин  гражданской службы |

субъекта  Российской   Федерации, |

квалификационный           разряд |

государственной            службы,|

квалификационный разряд        или|

классный чин муниципальной  службы|

(кем   и когда присвоены)         |

(В   редакции   Распоряжения   Правительства  Российской  Федерации

от 16.10.2007 г. N 1428-р)

----------------------------------+--------------------------------

9. Были ли  Вы судимы, когда и  за| 

что  (заполняется при  поступлении|

на   государственную   гражданскую|

службу Российской Федерации)      |

(В   редакции   Распоряжения   Правительства  Российской  Федерации

от 16.10.2007 г. N 1428-р)

----------------------------------+--------------------------------

10. Допуск   к    государственной |

тайне,   оформленный   за  период |

работы, службы, учебы, его форма, |

номер и дата (если имеется)       |

-------------------------------------------------------------------

 

11. Выполняемая работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

учебу  в  высших и средних специальных учебных заведениях,  военную

службу,    работу    по    совместительству,    предпринимательскую

деятельность и т. п.).

 

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в  свое  время,  военную  службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.

 

-------------------------------------------------------------------

  Месяц и год  |    Должность с указанием     | Адрес организации

---------------|       организации            |     (в т. ч. за

поступ-| ухода |                              |      границей)

 ления |       |                              |

-------+-------+------------------------------+--------------------

-------+-------+------------------------------+--------------------

-------+-------+------------------------------+--------------------

-------+-------+------------------------------+--------------------

-------+-------+------------------------------+--------------------

-------+-------+------------------------------+--------------------

-------+-------+------------------------------+--------------------

-------+-------+------------------------------+--------------------

-------------------------------------------------------------------

 

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец,  мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

 

-------------------------------------------------------------------

Степень |   Фамилия,   |   Год,   | Место работы  |Домашний адрес

родства |     имя,     |  число,  |(наименование  |    (адрес

        |   отчество   |  месяц   |   и адрес     |  регистрации,

        |              | и место  | организации), | фактического

        |              | рождения |  должность    |  проживания)

--------+--------------+----------+---------------+----------------

--------+--------------+----------+---------------+----------------

--------+--------------+----------+---------------+----------------

--------+--------------+----------+---------------+----------------

--------+--------------+----------+---------------+----------------

--------+--------------+----------+---------------+----------------

--------+--------------+----------+---------------+----------------

--------+--------------+----------+---------------+----------------

-------------------------------------------------------------------

 

14. Ваши близкие родственники (отец,  мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена),  в том числе бывшие,  постоянно проживающие  за

границей  и  (или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное

место жительства в другое государство _____________________________

___________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за

                             границей)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________

___________________________________________________________________

17. Домашний  адрес  (адрес регистрации,  фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ______________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта _________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

20. Номер   страхового   свидетельства   обязательного  пенсионного

страхования (если имеется) ________________________________________

21. ИНН (если имеется) ____________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

23.  Мне  известно,  что  сообщение о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и  мое  несоответствие квалификационным требованиям могут

повлечь   отказ  в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,

поступлении   на   государственную  гражданскую  службу  Российской

Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.    (В

редакции    Распоряжения    Правительства    Российской   Федерации

от 16.10.2007 г. N 1428-р)

     На проведение  в  отношении   меня   проверочных   мероприятий

согласен (согласна).

 

"___" ______________ 20__ г.         Подпись ______________________

 

              Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

              службе  и  об  учебе  оформляемого лица соответствуют

  М. П.       документам,  удостоверяющим   личность,   записям   в

              трудовой книжке, документам об образовании и воинской

              службе.

 

"___" ______________ 20__ г.   ____________________________________

                                   (подпись, фамилия работника

                                         кадровой службы)

 

                           ____________